O pé é o primeiro elo da cadeia

De pé ou a caminhar, o pé é a única parte do corpo em contacto com o solo, recebe a força de reação do chão, amortece-a e transmite-a ao tornozelo, ao joelho, à anca e à bacia, até chegar à coluna. Se os dois apoios não estão à mesma altura, a carga entra no corpo já desequilibrada e a correção terá de ser feita mais acima.

Pequenas diferenças, efeitos que se medem

As diferenças de comprimento entre os membros inferiores são quase universais: numa revisão da literatura baseada em medições radiográficas, Knutson (2005) encontrou-as em cerca de 90% das pessoas, com uma média de 5,2 mm. O mesmo autor considera que, para a maioria, só ganham relevância clínica perto dos 20 mm, posição que continua a ser frequente na literatura.

O corpo deteta, no entanto, diferenças muito menores. Mahar et al. (1985) colocaram 14 voluntários saudáveis numa plataforma de forças, elevaram-lhes um dos pés com alças de 1 a 4 cm e verificaram que, com apenas 1 cm, o centro de pressão se deslocava para o membro mais longo e a oscilação lateral do corpo aumentava. Betsch et al. (2012) simularam dismetrias entre 5 e 15 mm em 115 pessoas e registaram alterações consistentes na inclinação e na torção da bacia, sem que a coluna mudasse praticamente de forma, sendo a bacia, com os músculos que a estabilizam, quem sobretudo compensa nesse intervalo.

Na minha prática clínica, a podobarometria mostra com frequência que diferenças a partir de cerca de meio centímetro já alteram a distribuição da carga entre os dois pés. Trata-se de uma observação de consulta, ainda não confirmada por estudos controlados, mas de acordo com o que a biomecânica prevê, ou seja, que o desequilíbrio aparece primeiro no apoio plantar.

Da bacia à coluna

Se a coluna quase não se curva com estas dismetrias, porque haveria de doer? A explicação mais plausível está na repetição: uma bacia que compensa a cada passo obriga a região lombar a trabalhar de forma assimétrica, com mais carga nas articulações e nos músculos de um dos lados. Uma coluna saudável absorve esta exigência sem dificuldade, mas numa coluna com alterações degenerativas, com uma lesão anterior ou com fraca condição muscular, a mesma exigência pode contribuir para que a dor se mantenha. Nesses casos, a dismetria raramente é a origem do problema, embora possa ser uma das razões pelas quais ele não melhora, efeito cumulativo que, para já, é uma hipótese coerente com a biomecânica e que ninguém mediu diretamente.

A relação com os sintomas foi descrita há mais de quarenta anos por Friberg (1983), que mediu radiograficamente o comprimento dos membros inferiores de 798 doentes com dor lombar ou da anca crónica e resistente ao tratamento, e de 359 pessoas sem queixas. As dismetrias eram mais frequentes nos doentes, na maioria entre 5 e 25 mm, e a dor unilateral surgia sobretudo do lado do membro mais longo. A correção com alça no calçado trouxe alívio à maior parte dos doentes, embora o estudo não tivesse grupo de controlo e deva ser lido com essa limitação. Mais tarde, Defrin et al. (2005) distribuíram aleatoriamente 33 doentes com lombalgia crónica e dismetrias iguais ou inferiores a 10 mm, e os que receberam palmilhas de compensação referiram menos dor e menos incapacidade, com um alívio tendencialmente maior quanto maior era a dismetria.

Quando a dismetria começa no pé

Há dismetrias que não estão nos ossos da perna. Um pé que colapsa em pronação apenas de um lado baixa a altura funcional desse membro, diferença que a radiografia dos membros inferiores não mostra, mas que na marcha o corpo compensa como compensaria qualquer outra. É a forma de dismetria que mais facilmente passa despercebida, e aquela cuja origem está, de facto, no pé. Um ensaio piloto multicêntrico, com protocolo publicado em 2021, estuda precisamente doentes com lombalgia crónica, pronação unilateral e encurtamento funcional do mesmo lado (Gevers-Montoro et al., 2021).

Porque passam despercebidas

São pequenas, e procurá-las exige método. A fita métrica, ainda muito usada, tem um erro da mesma ordem de grandeza da diferença que se pretende medir, o exame faz-se muitas vezes com o doente deitado, quando a assimetria só atua de pé e em movimento, e persiste o pressuposto de que meia dúzia de milímetros não pode ter consequências.

O que está demonstrado e o que falta demonstrar

Sabemos que dismetrias de 1 cm ou menos alteram a distribuição da carga e a posição da bacia, e há estudos clínicos que associam pequenas dismetrias à dor lombar, bem como um ensaio aleatorizado que mostra alívio com a sua correção. Estes estudos são, contudo, pequenos ou antigos, e continua por definir a partir de que valor a dismetria tem significado clínico.

As revisões sistemáticas que avaliaram palmilhas em doentes com lombalgia em geral não encontraram benefício consistente (Chuter et al., 2014; Sahar et al., 2007), e a guideline britânica NG59 desaconselha as ortóteses plantares no tratamento da lombalgia (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2016). Convém notar, porém, que a revisão Cochrane excluiu expressamente os estudos com palmilhas destinadas a corrigir dismetrias, deixando esta questão fora das suas conclusões, e que os restantes ensaios incluíram doentes com lombalgias de causas muito diversas, na maioria sem alteração relevante do apoio, pelo que um benefício limitado a esse subgrupo se perde na média.

Daqui não decorre que todas as dismetrias devam ser compensadas, mas sim que, em quem tem dor lombar persistente, devem ser procuradas, medidas com rigor e interpretadas caso a caso, porque podem estar a agravar um quadro que outros tratamentos não corrigem.

Experiência clínica e evidência científica

Vejo na consulta doentes cuja dor lombar melhora depois de compensada uma pequena dismetria. A observação é real, mas a experiência clínica está sujeita a enviesamentos que só os estudos controlados conseguem afastar, porque muitas lombalgias melhoram espontaneamente, o efeito placebo existe e raramente um tratamento é feito de forma isolada. Falta, por isso, estabelecer com estudos desenhados para esse fim a partir de quantos milímetros a diferença passa a contar.

Quando olhar para baixo

Vale a pena procurar uma pequena dismetria quando a dor lombar é sobretudo de um lado, quando se agrava com a marcha ou com muito tempo de pé, quando o calçado se gasta de forma desigual, quando a bacia não está nivelada em carga ou quando a dor volta apesar de tratamentos bem conduzidos. A avaliação deve fazer-se em carga e em movimento, com estudo das pressões plantares, análise da marcha e medição da dismetria por métodos fiáveis, confirmada por imagem quando necessário, e deve também distinguir a diferença que está nos ossos daquela que nasce no apoio do pé.

A dor lombar tem causas físicas, psicológicas e ocupacionais, e nenhuma explica, por si só, todos os casos. O apoio dos pés é uma delas e avalia-se em poucos minutos, pelo que, num doente com dor lombar persistente, deixá-lo fora do exame é prescindir de uma informação que está ao alcance de qualquer consulta de podologia.

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Referências

Betsch, M., Wild, M., Große, B., Rapp, W., & Horstmann, T. (2012). The effect of simulating leg length inequality on spinal posture and pelvic position: A dynamic rasterstereographic analysis. European Spine Journal, 21(4), 691–697. https://doi.org/10.1007/s00586-011-1912-5

Chuter, V., Spink, M., Searle, A., & Ho, A. (2014). The effectiveness of shoe insoles for the prevention and treatment of low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders, 15, Article 140. https://doi.org/10.1186/1471-2474-15-140

Defrin, R., Ben Benyamin, S., Aldubi, R. D., & Pick, C. G. (2005). Conservative correction of leg-length discrepancies of 10mm or less for the relief of chronic low back pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(11), 2075–2080. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2005.06.012

Friberg, O. (1983). Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine, 8(6), 643–651. https://doi.org/10.1097/00007632-198309000-00010

Gevers-Montoro, C., Murray, K. J., Santamaría, B., Dominguez-Vera, G., Álvarez-Galovich, L., Vindigni, D., Azari, M. F., Ortega de Mues, A., & Castro-Mendez, A. (2021). Combined chiropractic and podiatric treatment for chronic low back pain concomitant with a unilateral pronated foot: Protocol for a multicenter pilot randomized controlled trial. Journal of Chiropractic Medicine, 20(4), 177–182. https://doi.org/10.1016/j.jcm.2021.12.012

Knutson, G. A. (2005). Anatomic and functional leg-length inequality: A review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: Prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chiropractic & Osteopathy, 13, Article 11. https://doi.org/10.1186/1746-1340-13-11

Mahar, R. K., Kirby, R. L., & MacLeod, D. A. (1985). Simulated leg-length discrepancy: Its effect on mean center-of-pressure position and postural sway. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 66(12), 822–824.

National Institute for Health and Care Excellence. (2016). Low back pain and sciatica in over 16s: Assessment and management (NICE Guideline NG59; atualizada em 2020). https://www.nice.org.uk/guidance/ng59

Sahar, T., Cohen, M. J., Ne’eman, V., Kandel, L., Odebiyi, D. O., Lev, I., Brezis, M., & Lahad, A. (2007). Insoles for prevention and treatment of back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007(4), Article CD005275. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005275.pub2